様式第百十五（第二百六十七条関係）

例です

　　　　　　　　　　　　　　　外国製造販売業者
　　　　　　　化粧品　　　　　　　　　　届書

　　　　　　　　　　　　　　　外国製造業者

品目の名称		リフレッシュ　アロマ
外国製造販売業者又は外国製造業者	氏　　名	ABC farmacy co.ltd
	住　　所	2-157 north st. arizona USA
外国製造販売業者又は外国製造業者の事務所又は製造所の名称		ABC farmacy co.ltd
外国製造販売業者又は外国製造業者の事務所又は製造所の所在地		2-157 north st. arizona US
備考

　　　　　　　　　　　　外国製造販売業者

上記により、化粧品の　　　　　　　　の届出をします。

　　　　　　　　　　外国製造業者

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　住　所　　東京都江東区大島２−１７−２

　　　　　　　　　　　　氏　名　株式会社クリスホールディングス
　　　　　　　　　　　　　　　　代表　取締役　　　　　　　　　　　　?

厚生労働大臣　　　　　　殿

（注意）

１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4とすること。

２　この届書は、正本1通及び副本2通提出すること。

３　字は、墨、インク等を用い、楷(かい)書ではつきりと書くこと。

４　外国製造販売業者又は外国製造業者の氏名及び住所欄には、当該化粧品を外国において製造販売し、又は製造する者の氏名及び住所を記載すること。

５　外国製造販売業者又は外国製造業者の事務所又は製造所の名称及び所在地欄には、当該化粧品を外国において製造販売する者の事務所又は外国において製造する者の製造所の名称及び所在地を記載すること。