様式第三十九（一）（第七十条関係）
化 粧 品 製 造 販 売 届 書
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製造販売業の許可の種類 |
化粧品製造販売業許可 |
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製造販売業の許可番号及び年月日 |
13CX123456
平成18年11月20日 |
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名 称 |
一般的名称 |
APPLE SHANMPOO |
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販売名 |
アップルシャンプー |
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成分及び分量又は本質 |
記載省略 |
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製造方法 |
別紙 |
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用法及び用量 |
記載省略 |
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効能又は効果 |
記載省略 |
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貯蔵方法及び有効期間 |
記載省略 |
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規格及び試験方法 |
記載省略 |
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製造販売する品目の製造所 |
名称 |
所在地 |
許可又は認定の区分 |
許可又は認定番号 |
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別紙
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別紙 |
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原薬の製造所 |
名称 |
所在地 |
許可又は認定の区分 |
許可又は認定番号 |
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空白のまま |
空白のまま |
空白のまま |
空白のまま |
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備考 |
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上記により、化 粧 品 の製造販売の届出をします。
平成 年 月 日
住 所 東京都江東区大島２－１７－２
氏 名 ㈱クリスホールディングス 代表取締役 古舘一郎 ㊞
東 京 都 知 事 石原慎太郎 殿
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4とすること。
２ この届書は、正副2通提出すること。
３ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
４ 製造販売業の許可の種類欄には、法第12条第1項に掲げる許可の種類のうち該当するもの又は薬局製造販売医薬品製造販売業許可と記載すること。
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別紙 製造方法 【連番】 ：001 【製造所の名称】 ：中国 ◎×化粧品有限公司 【製造方法】 〈製造工程の範囲〉 秤量、混合、充填、包装 〈製造方法〉 成分すべてを秤量、混合、充填、包装し製品とする。 製造方法 【連番】 ：002 【製造所の名称】 ：株式会社クリスホールディングス 【製造方法】 〈製造工程の範囲〉表示 保管 〈製造方法〉 表示 保管を行う。
別紙 【製造販売する品目の製造所】 【名称】 ：◎×化粧品有限公司 【国名】 ：中国 【所在地】 ：広州市 ・・・・・・ 【許可区分又は認定区分】 ：031 化粧品 一般 【許可番号又は認定区分】 ：99CZ999999 （ダミー番号を） 【許可年月日又は認定年月日】 ：2123489 （平成20年1月22日） 【製造販売する品目の製造所】 【名称】 ：株式会社クリスホールディングス 【国名コード】 ：999日本 【所在地】 ：東京都江東区大島２－１７－２ 【許可区分又は認定区分】 ：035 （化粧品 包装・表示・保管） 【許可番号又は認定区分】 ：13CZ200142 【許可年月日又は認定年月日】 ：2123486（平成18年11月20日） |