様式第五十（第九十四条関係）
医薬品
医薬部外品
製造販売用 化粧品 輸入 届書
医療機器
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輸入しようとする品目の名称 |
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許可の種類 |
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許可番号及び年月日 |
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外国において当該品目を製造する製造所の名称 |
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外国において当該品目を製造する製造所の所在地 |
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外国製造業者の認定区分 |
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外国製造業者の認定番号 |
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外国製造業者の認定年月日 |
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備考 |
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医 薬 品
医薬部外品
上記により、製造販売用の 化 粧 品 の輸入に係る届出をします。
医療機器
平成 年 月 日
住 所
氏 名 ?
地 方 厚 生 局 長 殿
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4とすること。
２ この届書は、正副2通提出すること。
３ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
４ 輸入する品目が化粧品である場合には、外国製造業者の認定区分欄及び外国製造業者の認定番号欄への記載を要しないこと。